Tăng lipid máu ( Rối loạn lipid máu )

Thuốc ức chế lyase adenosine triphosphate citrate, axit bempedoic làm suy yếu quá trình tổng hợp cholesterol ở gan và làm tăng các thụ thể LDL. Thuốc này làm giảm LDL-C từ 15% đến 17% (6, 7). Axit bempedoic đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có tác dụng phụ liên quan đến cơ liên quan đến statin vì nó không gây đau hoặc yếu cơ. Nó có thể được sử dụng dưới dạng đơn trị liệu hoặc như một chất bổ sung cho liệu pháp hạ lipid khác. Các nguy cơ bao gồm tăng acid uric máu và đứt gân.

Các chất cô lập axit mật (cholestyramine, colestipol, colesevelam) ngăn chặn sự tái hấp thu axit mật ở ruột, buộc các thụ thể LDL ở gan phải điều chỉnh tăng để tuyển chọn cholesterol trong hệ tuần hoàn cho quá trình tổng hợp mật. Các chất này đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch. Chất cô lập axit mật thường được sử dụng cùng với statin hoặc axit nicotinic để tăng cường việc làm giảm LDL-C. Đó là những loại thuốc được lựa chọn cho những phụ nữ đang mang thai hoặc dự định có thai. Statin bị chống chỉ định trong thời kỳ mang thai vì thuốc này có thể gây quái thai do làm gián đoạn quá trình tổng hợp cholesterol cần thiết cho sự phát triển của thai nhi. Thuốc gắn axit mật an toàn, nhưng việc sử dụng chúng bị giới hạn do những tác dụng phụ bao gồm: đầy bụng, buồn nôn, chuột rút và táo bón. Chúng cũng có thể làm tăng TG, do đó việc sử dụng chúng chống chỉ định ở bệnh nhân tăng triglycerid máu. Cholestyramine, colestipol, và colesevelam (nhưng ở mức độ thấp hơn), gây trở ngại vào việc hấp thu các thuốc khác – đặc biệt là thiazides, beta-blockers, warfarin, digoxin và thyroxine – một tác dụng có thể giảm bằng cách dùng ít nhất 4 giờ trước hoặc 1 giờ sau khi dùng thuốc khác. Chất gắn axit mật nên được dùng với ăn để tăng hiệu quả.

Thuốc ức chế hấp thu cholesterol ezetimibe ức chế quá trình hấp thu cholesterol và phytosterol ở ruột. Ezetimibe thường làm giảm LDL-C từ 15% đến 20% và làm tăng nhẹ HDL-C và làm giảm nhẹ triglyceride. Ezetimibe có thể được sử dụng dưới dạng đơn trị liệu trên bệnh nhân không dung nạp statin hoặc thêm vào statin cho bệnh nhân dùng liều statin tối đa bị tăng LDL-C kéo dài. Tác dụng phụ ít gặp.

Các kháng thể đơn dòng PCSK9 (alirocumab, evolocumab) có sẵn dưới dạng tiêm dưới da một hoặc hai lần mỗi tháng. Các thuốc này giữ cho PCSK9 gắn vào các thụ thể LDL, dẫn đến cải thiện chức năng của các thụ thể này. Làm giảm LDL-C từ 40% đến 70%. Các thử nghiệm về kết quả điều trị trên tim mạch với evolocumab và alirocumab cho thấy giảm các biến cố tim mạch trên bệnh nhân mắc bệnh tim mạch xơ vữa động mạch trước đó (3).

SiRNA nhắm mục tiêu PCSK9 được tiêm dưới da 6 tháng một lần. Inclisiran ức chế quá trình sản sinh PCSK9 ở gan, do đó kéo dài hoạt động của các thụ thể LDL và làm giảm nồng độ LDL-C. Mặc dù làm giảm LDL-C, các thử nghiệm về kết quả tim mạch với inclisiran đang được tiến hành. Inclisiran có thể được sử dụng như một chất hỗ trợ cho chế độ ăn kiêng và liệu pháp statin được dung nạp tối đa cho bệnh nhân bị ASCVD hoặc tăng cholesterol máu dị hợp tử có tính chất gia đình.

Thực phẩm chức năng về chế độ ăn uống làm giảm nồng độ LDL-C bao gồm thực phẩm chức năng có chất xơ và bơ thực vật có bán trên thị trường và các sản phẩm khác có chứa sterol thực vật (sitosterol, campesterol) hoặc stanol. Chất bổ sung chất xơ làm giảm mức cholesterol theo nhiều cách, bao gồm giảm hấp thu và tăng bài tiết. Chất bổ sung chất xơ từ yến mạch có thể làm giảm cholesterol toàn phần lên đến 18%. Sterol và stanol thực vật làm giảm sự hấp thu cholesterol bằng cách thay thế cholesterol từ các mixen trong ruột và có thể làm giảm LDL-C tới 10% mà không ảnh hưởng đến HDL-C hoặc TG.

Thuốc ức chế protein chuyển cholesterylester là một nhóm thuốc đang được nghiên cứu và có thể đồng thời làm tăng HDL-C và làm giảm LDL-C. Protein vận chuyển cholesterylester (CETP) là một glycoprotein huyết tương được sản sinh trong gan và trong mô mỡ lưu, thông trong máu gắn kết chủ yếu với HDL, làm trung gian vận chuyển este cholesteryl từ HDL sang các hạt chứa ApoB.

Các yếu tố nguy cơ ở trẻ em bên cạnh tiền sử gia đình và bệnh tiểu đường bao gồm hút thuốc lá, tăng huyết áp, HDL-C thấp (< 35 mg/dL [< 0,9 mmol/L]), béo phì và lười vận động.

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến nghị điều trị bằng chế độ ăn cho trẻ em có LDL-C > 110 mg/dL (> 2,8 mmol/L) (8).

Liệu pháp dùng thuốc được khuyến cáo cho trẻ em > 8 tuổi và với một trong những điều sau đây:

• Đáp ứng kém với liệu pháp ăn kiêng, LDL-C ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L) và không có tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm

• LDL-C ≥ 160 mg/dL (≥ 4.13 mmol/L) và tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm hoặc ≥ 2 yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch sớm

Các loại thuốc được sử dụng ở trẻ em bao gồm nhiều loại statin. Trẻ em bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình có thể cần dùng thuốc thứ hai để đạt được mức giảm LDL-C ít nhất 50%.

Mặc dù không rõ liệu tăng TG có góp phần độc lập vào bệnh tim mạch hay không, nhưng chất này có liên quan đến nhiều bất thường về chuyển hóa góp phần gây ra bệnh động mạch vành (ví dụ: bệnh tiểu đường, hội chứng chuyển hóa). Các đồng thuận đang làm rõ rằng giảm tình trạng TG tăng là có lợi. Không có mục tiêu xác định, nhưng nồng độ < 150 mg/dL (< 1,7 mmol/L) thường được coi là mong muốn. Không có hướng dẫn cụ thể đối với việc điều trị tăng TG ở trẻ em.

Các chiến lược điều trị tổng thể là thực hiện thay đổi lối sống trước tiên, bao gồm tập thể dục, giảm cân, tránh ăn uống thực phẩm chứa đường và rượu. Ăn từ 2 đến 4 phần ăn/tuần cá biển có hàm lượng axit béo omega-3 cao có thể có hiệu quả, nhưng lượng axit béo omega-3 thường thấp hơn mức cần thiết; bổ sung có thể hữu ích. Ở bệnh nhân đái tháo đường, nồng độ glucose cần được kiểm soát chặt chẽ. Nếu các biện pháp này không có hiệu quả, nên giảm các thuốc giảm lipid. Bệnh nhân có nồng độ TG rất cao (> 1.000 mg/dL [> 11 mmol/L]) cần phải bắt đầu điều trị bằng thuốc tại thời điểm chẩn đoán để nhanh chóng giảm nguy cơ viêm tụy cấp.

Fibrate giảm TG khoảng 50%. Chúng kích thích lipoprotein lipase (LPL) nội mô, dẫn đến tăng oxy hóa axit béo trong gan và cơ và giảm sự tổng hợp VLDL ở gan. Thuốc cũng làm tăng HDL-C lên tới 20%. Fibrat có thể gây ra các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, bao gồm chứng khó tiêu, đau bụng, và tăng men gan. Thuốc này hiếm gặp gây sỏi mật. Fibrat có thể làm tăng độc tính tới cơ khi dùng với statin và làm tăng tác dụng của warfarin.

Statin có thể được sử dụng ở bệnh nhân có TG < 500 mg/dL (< 5,65 mmol/L) nếu cũng có tăng LDL-C; statin có thể làm giảm LDL-C và TG thông qua việc làm giảm VLDL. Nếu chỉ TG được nâng cao, fibrate là thuốc được lựa chọn.

Axit béo omega-3 với liều cao (1-6 g/ngày của axit eicosapentaenoic [EPA] và docosahexaenoic acid [DHA]) có thể có hiệu quả trong việc làm giảm TG. Các axit béo omega-3 EPA và DHA là thành phần hoạt tính trong dầu cá biển hoặc viên nang omega-3. Tác dụng ngoại ý bao gồm eructation và tiêu chảy. Có thể làm giảm các tác dụng này bằng cách cho dùng viên nang dầu cá với bữa ăn theo các liều phân chia (ví dụ: 2 hoặc 3 lần/ngày). Axit béo omega-3 có thể là một thuốc bổ sung hữu ích cho các liệu pháp khác. Các chế phẩm axit béo omega-3 theo đơn được chỉ định cho nồng độ TG > 500 mg/dL ((> 5.65 mmol/L).

Thuốc ức chế Apo CIII (một chất ức chế antisense của apo CIII), volanesorsen, có sẵn ở một số quốc gia. Thuốc làm giảm nồng độ triglyceride ở những bệnh nhân có nồng độ TG tăng cao, bao gồm cả những người bị thiếu hụt lipase lipoprotein. Nó được tiêm dưới dạng hàng tuần.

Mặc dù nồng độ HDL-C cao hơn dự đoán nguy cơ tim mạch thấp hơn, nhưng vẫn chưa rõ liệu các phương pháp điều trị làm tăng nồng độ HDL-C có làm giảm nguy cơ tử vong hay không. Hướng dẫn trong Báo cáo thứ ba của Hội đồng chuyên gia NCEP xác định HDL-C thấp là < 40 mg/dL [< 1.04 mmol/L]; các hướng dẫn không chỉ định nồng độ mục tiêu của HDL-C và khuyến nghị các biện pháp can thiệp để làm tăng HDL-C chỉ sau khi đạt được các mục tiêu LDL-C (9). Các phương pháp điều trị làm giảm LDL-C và TG thường làm tăng HDL-C và đôi khi có thể đạt được đồng thời cả 3 mục tiêu.

Không có hướng dẫn cụ thể nào đề cập đến việc điều trị HDL-C thấp ở trẻ em.