Toan ceton (DKA)

Sự thiếu hụt insulin và sự gia tăng các hormone phản điều hòa (glucagon, catecholamine, cortisol) khiến cơ thể chuyển hóa chất béo trung tính và axit amin thay vì glucose để tạo năng lượng. Nồng độ glycerol và axit béo tự do trong huyết thanh tăng lên do quá trình phân giải lipid không được kiềm chế. Nồng độ alanin tăng lên do dị hóa cơ. Glycerol và alanin cung cấp chất nền cho quá trình tạo glucone ở gan, được kích thích bởi sự dư thừa glucagon đi kèm với sự thiếu hụt insulin.

Glucagon cũng kích thích chuyển hóa acid béo tự do thành các thể ceton xảy ra ở trong ty thể. Insulin ngăn chặn tạo thể ceton bằng cách ức chế vận chuyển acid béo tự do vào matrix của ty thể, nhưng thể ceton được tạo ra trong điều kiện thiếu hụt insulin. Các thể ceton chủ yếu được tạo ra, gồm acid cactoacetic và acid beta- hydroxybutyric, chúng là những acid hữu cơ mạch gây ra tình trạng nhiễm toan chuyển hóa. Acetone được hình thành từ việc chuyển hóa acid acetoacetic khi chất này tích lũy trong huyết thanh và chất này được đào thảo bởi hô hấp.

Tăng đường huyết do thiếu hụt insulin gây ra tình trạng tăng áp lực thẩm thấu trong nước tiểu dẫn đến mất nước và điện giải trong. Việc đào thải ceton qua nước tiểu bắt buộc với việc mất Natri và Kali kèm theo. Natri huyết thanh có thể giảm do bài niệu natri hoặc tăng do bài tiết một lượng lớn nước tự do.

Kali cũng bị mất với số lượng lớn. Mặc dù mất một lượng lớn tổng Kali trong cơ thể, nhưng trong giai đoạn đầu lượng kali huyết thanh có thể bình thường hoặc tắng do sự dịch chuyển kali ra dịch ngoại bào để đáp ứng với tình trạng nhiễm toan. Lượng kali máu thường bị giảm trong quá trình điều trị như khi điều trị bằng insulin sẽ đưa kali vào trong tế bào. Nếu kali máu không được theo dõi và bù khi cần, thì sự đe dọa tính mạng do hạ kali máu có thể tiến triển.

Triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm toan ceton do đái tháo đường bao gômg triệu chứng của tăng đường huyết cùng với dấu hiệu buồn nôn, nôn ói, và đau bụng xảy ra đặc biệt ở trẻ em. Lơ mơ và hôn mê là các triệu chứng của sự mất bù nghiêm trọng hơn. Bệnh nhân có thể bị tụt huyết áp và nhịp tim nhanh do tình trạng mất nước và nhiễm toan; họ có thể thở nhanh và nông để bù lại tình trạng nhiễm acid (thở Kussmaul). Bệnh nhân cũng có thể thở mùi ceton do acetone tỏa ra. Sốt không phải là một dấu hiệu cảu DKA, nếu có sốt, đó là một dấu hiệu của nhiễm trùng kèm theo. Trong điều kiện không được điều trị kịp thời, bệnh nhân mắc DKA có thể hôn mê và tử vong.

Phù não cấp tính là một biến chứng của DKA, xảy ra ở khoảng 1% số bệnh nhân, xảy ra chủ yếu ở trẻ em và ít hơn ở thanh thiếu niên và người lớn ở độ tuổi trẻ. Đau đầu và rối loạn ý thức báo hiệu biến chứng này ở bệnh nhân, tuy nhiên ở một số bệnh nhân thì rối loạn nhịp thở là dấu hiệu đầu tiên. Nguyên nhân chưa được hiểu rõ nhưng có thể liên quan đến việc giảm quá nhanh mức độ thẩm thấu huyết thanh hoặc thiếu máu não. Tình trạng này có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ em < 5 tuổi khi DKA là biểu hiện ban đầu của bệnh tiểu đường. Trẻ em có nồng độ BUN (nitơ urê máu) cao nhất và PaCO2 thấp nhất khi đến khám dường như có nguy cơ cao nhất. Sự chậm trễ trong việc điều chỉnh hạ natri máu và bù bicarbonate trong điều trị DKA là các yếu tố nguy cơ thêm vào dẫn đến tình trạng phù não cấp tính.

• PH động mạch

• Ceton huyết thanh

• Tính khoảng trống anion

Ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh nhiễm toan ceton do tiểu đường, nên đo điện giải đồ trong huyết thanh, nitơ urê máu (BUN) và creatinine, glucose, ketone và độ thẩm thấu. Nên xét nghiệm nước tiểu để tìm ceton. Bệnh nhân có biểu hiện nặng và có thể ceton dương tính nên được làm khí máu động mạch.

DKA được chẩn đoán khi pH động mạch < 7,30 với khoảng trống anion > 12 và có ceton huyết thanh. Các hướng dẫn khác nhau về mức độ tăng đường huyết cụ thể được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán DKA. Mức đường huyết > 200 (11,1 mmol/L) hoặc > 250 mg/dL (13,8 mmol/L) thường được xác định nhất; tuy nhiên, do DKA có thể xảy ra ở những bệnh nhân có nồng độ glucose bình thường hoặc tăng nhẹ nên một số hướng dẫn không đưa ra nồng độ cụ thể (1, 2).

Chẩn đoán sơ bộ có thể được thực hiện khi glucose và xeton trong nước tiểu dương tính trên kết quả phân tích nước tiểu. Tổng phân tích nước tiểu và một số xét nghiệm cho ceton trong huyết thanh có thể đánh giá thấp mức độ nhiễm ceton do các xét nghiệm này chỉ phát hiện caid acetoacetic chứ không đánh giá được acid beta – hydroxybutyric, trong khi đây mới là acid chính trong nhiễm toan ceton.

Có thể đo beta-hydroxybutyrate trong máu, hoặc có thể bắt đầu điều trị dựa trên nghi ngờ lâm sàng và có nhiễm toan khoảng trống anion nếu ceton huyết thanh hoặc nước tiểu thấp.

Các triệu chứng và dấu hiệu của yếu tố khởi phát nên được đánh giá bằng những xét nghiệm thích hợp (nuôi cấy, chẩn đoán hình ảnh). Ở người lớn nên được làm ECG để loại trừ nhồi máu cơ tim cấp và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bất thường kali trong huyết thanh.

Các bất thường khác về xét nghiệm bao gồm

• Hạ Natri máu

• Creatinine huyết thanh tăng cao

• Tăng nồng độ thẩm thấu huyết tương

Tăng glucose máu có thể làm giảm natri do pha loãng, nên lượng natri huyết thanh được hiệu chỉnh bằng cách thêm mỗi 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L) cho mỗi 100mg/dL (5,6 mmol/L) glucose tăng thêm trên 100mg/dL (5,6 mmol/L).

Để minh họa, đối với một bệnh nhân có natri huyết thanh là 124 mEq/L (124 mmol/L) và glucose 600 mg/dL (33,3 mmol/L), bổ sung 1,6 ([600 −100]/100) = 8 mEq/L (8 mmol/L) to 124 đối với natri huyết thanh đã hiệu chỉnh 132 mEq/L (132 mmol/L).

Khi mà tình trạng nhiễm toan ceton được điều chỉnh, lượng kali huyết thanh giảm xuống. Nồng độ kali máu ban đầu < 4,5 mEq/L (< 4,5 mmol/L) cho thấy sự suy giảm kali và cần bổ sung kali ngay lập tức.

Amylase và lipase trong huyết thanh thường tăng cao, ngay cả khi không có viêm tụy (có thể gặp ở bệnh nhân nhiễm toan ceton do rượu và ở những người có tăng triglycerides máu đồng thời).

Điều trị DKA